Schade melden - Mijn Gorinchem

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

omschrijving_join

Voor u begint

Denkt u dat u schade heeft aan uw eigendom(men) en/of heeft u een ongeval gehad door schuld van de gemeente? Dan kunt u de gemeente aansprakelijk stellen. Met dit formulier kunt u de schade melden.

Wat heeft u nodig:

DigiD of eHerkenning
Fotos van de schade en de plek waar het heeft plaatsgevonden
Getuigenverklaring(en)
Reparatienota (facturen/bonnetjes)
Rapport schade-expert
Proces-verbaal van de politie

Inloggen met :

DigiD

eHerkenning

Inloggen met DigiD

Selecteer de knop DigiD om in te loggen.

DigiD

Inloggen bij

Mijn Gorinchem

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

check_bsn

Geen DigiD? Vraag DigiD aan (opent in nieuw tabblad)

Inloggen met eHerkenning

Selecteer de knop eHerkenning om in te loggen.

eHerkenning

Inloggen bij

Mijn Gorinchem

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

check_eherkenning

Uw gegevens (contactpersoon)

Voorletter(s)*

Voornaam*

Achternaam*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

Bedrijfsnaam en vestingsadres

KvK-nummer*

Bedrijfsnaam*

Straatnaam*

Postcode*

Een postcode bestaat uit vier cijfers en twee letters.

Plaatsnaam*

Bankrekeningnummer (IBAN)*

Uw gegevens:

Voorletter(s)*

Achternaam*

Straatnaam*

Postcode*

Een postcode bestaat uit vier cijfers en twee letters.

Woonplaats*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Het nummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

Bankrekeningnummer (IBAN)*

Bijstand gemachtigde:

Wordt u bijgestaan door een gemachtigde, zoals een rechtsbijstandsverzekeraar, een advocaat of een accountant/boekhouder?*

Ja

Nee

Gegevens gemachtigde:

Naam, bedrijfsnaam of kantoor*

Straatnaam*

Postcode*

Een postcode bestaat uit vier cijfers en twee letters.

Plaatsnaam*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

Over wat er is gebeurd:

Omschrijf kort wat er is gebeurd*

Waar is het gebeurd*

Waneer is het gebeurd*

Hoe laat was dat (ongeveer)*

:

Heeft u lichamelijke en/of psychische klachten hierdoor?*

ja

nee

Heeft u foto's van de schade en de plek waar het is gebeurd?*

ja

nee

Foto's van de schade:

Foto*

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Foto (indien van toepassing)

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Foto (indien van toepassing)

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Foto (indien van toepassing)

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Foto (indien van toepassing)

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Getuigen:

Waren er getuigen en heeft u ondertekende verklaring(en) ?*

ja

nee

Getuigen verklaring toevoegen:

Getuigenverklaring*

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Getuigenverklaring (indien van toepassing)

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Getuigenverklaring (indien van toepassing)

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Getuigenverklaring (indien van toepassing)

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Aangifte bij de politie:

Heeft u aangifte gedaan bij de politie?*

ja

nee

Proces-verbaal toevoegen:

Proces-verbaal van de politie*

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Schadebedrag en herstel:

Wat is het schadebedrag (schatting)*

Is de schade al hersteld?

ja

nee

Toevoegen facturen / bonnen / schaderapport:

Factuur / bon*

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Rapport schade-expert (indien van toepassing)

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Factuur / bon (indien van toepassing)

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Factuur / bon (indien van toepassing)

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Versturen

Verstuur uw aanvraag via de onderstaande knop en wacht op de bevestiging. (na ongeveer 1 minuut)