Rioolaansluiting aanvragen

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Voor u begint

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

omschrijving_join

U vraagt 1 of meerdere rioolaansluitingen aan omdat u een nieuw huis of bedrijfspand gaat bouwen

Wat heeft u nodig:

DigiD
Gegevens aansluitadres
Afbeelding / tekening / situatieschets (optioneel)

Inloggen

DigiD

Inloggen bij

Mijn Gorinchem

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

check_bsn

Geen DigiD? Vraag DigiD aan (opent in nieuw tabblad)

Uw gegevens

Voorletter(s)*

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

check_tussenvoegsel

Tussenvoegsel(s)*

Achternaam*

Adres

Straatnaam*

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

check_huisletter

Huisletter*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Contactgegevens

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Aansluitadres en datum

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Datum*

Contactpersoon

Naam contactpersoon*

Telefoonnummer contactpersoon*

Aansluiting(en)

Is er een rioolaansluiting aanwezig?*

ja

nee

Type aansluiting*

gemengd

gescheiden-HWA

gescheiden – DWA

gescheiden – DRAIN

Diameter aansluiting op de erfgrens*

80 mm – drain

125 mm – pvc

160 mm – pvc

Aantal aansluitingen*

Opmerkingen (optioneel)

Bijlage: tekening of situatieschets (optioneel)

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Versturen

Verstuur uw aanvraag via de onderstaande knop en wacht op de bevestiging. (na ongeveer 1 minuut)