Melding Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Stap 1 van 10

10%

X/Twitter

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Voor u begint

De gemeente kan u ondersteunen als u geen hulp kunt krijgen van uw eigen familie, kennissenkring of vrijwilligersorganisaties. Met dit formulier kunt u een melding doen om uw probleem te bespreken met een medewerker van de gemeente.

Wat heeft u nodig als u zelf dit formulier invult:

Een DigiD
Contactgegevens hulpverlenende instanties (indien van toepassing)

Inloggen

Selecteer de knop DigiD om in te loggen

DigiD

Inloggen bij

Mijn Gorinchem

Geen DigiD? Vraag DigiD aan (opent in nieuw tabblad)

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

check_bsn

Uw gegevens

Voorletter(s)*

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

check_tussenvoegsel

Tussenvoegsel(s)*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum

Adres

Straatnaam*

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

check_huisletter

Huisletter*

Huisletter

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Contactgegevens

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Hulp / ondersteuning

Waar heeft u hulp / ondersteuning bij nodig? (meerdere keuzes mogelijk)*

Bij het schoonmaken van mijn huis

Bij het bewegen en verplaatsen binnenshuis en/of daar buiten

Bij mijn woonsituatie (situatie is nu ongeschikt i.v.m. mijn beperkingen)

Bij ondersteuning/ontlasting van mijn mantelzorg(ers) en/of mijn familie

Bij het maken van afspraken, het structureren van de dag/week

Bij het leren van praktische vaardigheden i.v.m. mijn beperking(en)

Anders

Anders namelijk:*

Wat is de reden van uw melding? (meerdere keuzes mogelijk)

Lichamelijke beperking(en)

Psychiatrische beperking(en)

Verstandelijke beperking(en)

Psychogeriatrische beperkingen (geheugen problemen, dementie)

Zintuiglijke beperkingen (slechthorend/slechtziend, doof/blind)

Anders

Anders namelijk:*

Kunt u dit toelichten*

Wat is uw leefsituatie?*

Ongehuwd / alleenstaand

Samenlevend met partner en/of andere

Omschrijving van de problemen die u heeft

Kunt u kort beschrijven waardoor de problemen zijn ontstaan?*

Heeft u zelf een idee voor een oplossing?*

Bent u bekend bij andere instanties?*

Nee

Andere instanties

Instantie / hulpverlener*

Naam van de contactpersoon*

Telefoonnummer

Eventeuele andere instantie / hulpverlener

Instantie / hulpverlener

Naam van de contactpersoon

Telefoonnummer

Wilt u bijlagen toevoegen?*

Nee

Bijlagen

Bijlage*

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Bijlage

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Bijlage

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Bijlage

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, jpg, png, txt, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Toestemming*

U verklaart het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Stemt u er mee in, dat de gemeente Gorinchem uw gegevens in een gegevensadministratie opneemt, met inachtneming van de bepalingen in de Wet Bescherming Persoonsgegevens.

Geeft u personen of instellingen, die u zorg verlenen toestemming om in verband met de gevraagde indicatie gegevens te verstrekken.

Stemt u er mee in, dat de gemeente die inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen, die voor het vaststellen van de gevraagde maatwerkvoorziening ingevolge de Wmo nodig zijn.

Ik ga akkoord

Versturen

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

omschrijving_join

Verstuur uw aanvraag via de onderstaande knop en wacht op de bevestiging. ( na ongeveer 1 minuut)