U verklaart het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Stemt u er mee in, dat de gemeente Gorinchem uw gegevens in een gegevensadministratie opneemt, met inachtneming van de bepalingen in de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Geeft u personen of instellingen, die u zorg verlenen toestemming om in verband met de gevraagde indicatie gegevens te verstrekken.
Stemt u er mee in, dat de gemeente die inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen, die voor het vaststellen van de gevraagde maatwerkvoorziening ingevolge de Wmo nodig zijn.
