Inschrijven als mantelzorger

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

omschrijving_join

Voor u begint

U bent mantelzorger en voor ondersteuning en advies schijft u zich in bij het Mantelzorgsteunpunt Gorinchem.

Wat heeft u nodig

Uw DigiD
Gegevens van de persoon voor wie u zorgt

Hoe wilt u zich inschrijven?

Digitaal inschrijven met mijn DigiD

Een formulier downloaden en opsturen met de post

U kunt het onderstaanded formulier opslaan invullen en opsturen naar de gemeente Gorinchem, de adresgegevens staan op het formulier.

Inschrijven als mantelzorger (pdf)

Inloggen

DigiD

Inloggen bij

Mijn Gorinchem

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

check_bsn

Geen DigiD? Vraag DigiD aan (opent in nieuw tabblad)

Uw gegevens:

Voorletter(s)*

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

check_tussenvoegsel

Tussenvoegsel(s)*

Achternaam*

Geboortedatum*

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Contactgegevens

Telefoonnummer*

Eventueel 2e telefoonnummer (niet verplicht)

E-mailadres*

Over de zorg die u verleent:

Voor wie zorgt u? (bijvoorbeeld : vader, moeder, partner, kind, broer, zus, buur…)*

Vanaf welke datum (ongeveer) bent u zorg gaan verlenen?*

Hoeveel uur per week besteedt u gemiddeld aan deze zorgtaken?*

Waaruit bestaan de zorgtaken?*

Omschrijving van de zorgsituatie ( bijvoorbeeld: het ziektebeeld en/of beperking…)*

Gegevens van de persoon voor wie u zorgt:

Voorletter(s)*

Achternaam*

Roepnaam

Geboortedatum*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummertoevoeging

Postcode*

Een postcode bestaat uit vier cijfers en twee letters.

Woonplaats*

E-mailadres

Telefoonnummer

Eventueel 2e telefoonnummer

Mantelzorg voor nog iemand anders:

Zorgt u voor nog iemand anders?*

Ja

Nee

Over de zorg die u verleent:

Voor wie zorgt u? (bijvoorbeeld : vader, moeder, partner, kind, broer, zus, buur…)*

Vanaf welke datum (ongeveer) bent u zorg gaan verlenen?*

Hoeveel uur per week besteedt u gemiddeld aan deze zorgtaken?*

Waaruit bestaan de zorgtaken?*

Omschrijving van de zorgsituatie ( bijvoorbeeld: het ziektebeeld en/of beperking…)*

Gegevens van de persoon voor wie u zorgt:

Voorletter(s)*

Achternaam*

Roepnaam

Geboortedatum*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummertoevoeging

Postcode

Een postcode bestaat uit vier cijfers en twee letters.

Woonplaats*

E-mailadres

Telefoonnummer

Eventueel 2e telefoonnummer

Verklaring

Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens ten behoeve van het mantelzorgsteunpunt gemeente Gorinchem.

Wilt u meer weten over het gebruik van uw persoonsgegevens : https://www.gorinchem.nl/privacy

Akkoord*

Akkoord

Informatie Mantelzorgsteunpunt:

Regelmatig verschijnt er een nieuwsbrief vanuit het mantelzorgsteunpunt. Met deze nieuwsbrief willen we u/jou op de hoogte houden van ons cursusaanbod, trainingen, informatie en ontspanningsmomenten en het aanvragen van het mantelzorgcompliment.

Hoe wilt u onze nieuwsbrief ontvangen?

E-mail (via het door u opgegeven e-mailadres)

Met de post (op het door u opgegeven adres)

Nee dank u, ik ben niet geïnteresseerd

Versturen

Verstuur uw aanvraag via de onderstaande knop en wacht op de bevestiging. (na ongeveer 1 minuut)